Estela Moreno, responsable de farmacia oncológica: "Si en esa información que introducimos hay un error, si en vez de poner 1 pongo 10, la receta que me va a salir será incorrecta"

La Fiscalía de Burgos ha abierto una investigación para esclarecer las causas del trágico suceso ocurrido en el Hospital Universitario de Burgos, donde dos pacientes oncológicos han fallecido y otros tres han resultado afectados tras recibir por error una dosis de quimioterapia seis veces superior a la que tenían pautada. El hospital detectó el problema el pasado 18 de diciembre, cuando dos hombres llegaron a urgencias con síntomas de alta toxicidad y acabaron falleciendo. Los cinco pacientes recibieron el mismo fármaco, preparado de la misma manera pero administrado en días distintos.

De los tres supervivientes, uno ya ha sido dado de alta, otro se encuentra en planta recuperándose, mientras que el más crítico permanece en la UCI del hospital con pronóstico reservado. La dirección del hospital ha comunicado que el error se produjo en la ficha del fármaco, un documento digital clave en el proceso de elaboración de los tratamientos. Este caso ha generado una profunda conmoción y ha puesto el foco en los protocolos de seguridad de las farmacias hospitalarias.

La cadena de errores

La preparación de un tratamiento oncológico es un proceso complejo y altamente protocolizado. Según explica Estela Moreno, responsable de atención farmacéutica en oncología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, todo comienza con la prescripción médica informatizada, un sistema que ya ha reducido drásticamente los errores de transcripción que ocurrían con las recetas en papel. 

A partir de esa prescripción, los farmacéuticos introducen manualmente los datos del medicamento en el programa informático para crear lo que se conoce como la "ficha técnica" o "receta" del preparado. Este paso es crucial, ya que el sistema se guiará por esa información para la elaboración.

Si en esa información que introducimos manualmente hay un error, si en vez de poner 1 pongo 10, la receta que me va a salir a preparar será incorrecta"

Estela Moreno

Farmacéutica oncológica

Moreno señala que la introducción manual de datos es uno de los puntos débiles de la cadena. "Si en esa información que introducimos manualmente hay un error, si en vez de poner 1 pongo 10, la receta que me va a salir a preparar será incorrecta", explica la experta. Para mitigar este riesgo, los protocolos exigen un "doble check", donde una segunda persona debe validar toda la información introducida manualmente. Sin embargo, en un sistema informatizado, un error inicial puede propagarse y afectar a múltiples pacientes, como parece haber ocurrido en Burgos.

El error humano que ha causado el fallecimiento de dos pacientes oncológicos en Burgos: se multiplicó por seis la dosis del fármaco

El factor humano y los protocolos de seguridad

Antes de que el medicamento pase a preparación, existe otro filtro de seguridad: la validación farmacéutica clínica. En esta fase, un farmacéutico revisa que la dosis, el peso, la talla, la indicación y otros fármacos que toma el paciente sean correctos, además de comprobar sus analíticas. 

"Hasta que esa parte no está hecha, el medicamento no pasa a preparación", subraya Moreno. Ya en la fase de elaboración, llevada a cabo por técnicos de farmacia, se emplean medidas adicionales como la lectura de códigos de barras para asegurar que se usa el vial correcto o el método gravimétrico, que comprueba por peso si la cantidad de líquido añadida es la correcta. Sin embargo, todas estas barreras dependen de que la información en la ficha técnica inicial sea precisa.

El debate se centra ahora en el llamado "factor humano". Los expertos reconocen que el riesgo cero no existe. "El error humano 0 es lo que intentamos, ¿lo conseguimos? Pues no siempre es posible", admite Moreno. La informatización reduce ciertos fallos, pero también "trae nuevos riesgos y posibles nuevos errores". La clave, insisten los profesionales, es aprender de cada incidente para fortalecer el sistema.

Sabemos que somos humanos, nos podemos equivocar, pero tengo que aprender de ese error"

Estela Moreno 

Farmacéutica oncológica 

Una investigación exhaustiva en marcha

La noticia ha obligado a los responsables de las farmacias hospitalarias de toda España a revisar sus propios procedimientos. El objetivo no es solo encontrar culpables, sino entender qué ha fallado en la cadena de seguridad. "Sabemos que somos humanos, nos podemos equivocar, pero tengo que aprender de ese error", reflexiona la farmacéutica. El análisis debe ir más allá de señalar a una persona y profundizar en las causas subyacentes: una distracción, un momento de estrés o una carencia en el propio sistema. Este enfoque, conocido como el modelo del "queso gruyere", busca añadir cada vez más barreras para que los "agujeros" de las distintas capas de seguridad no se alineen y permitan que el error llegue al paciente.

Mientras la investigación judicial sigue su curso para depurar responsabilidades, el suceso de Burgos subraya la extrema vulnerabilidad de los pacientes oncológicos y el impacto que una negligencia puede tener en la confianza en el sistema sanitario. Aun así, los expertos insisten en que se trata de casos muy aislados en un sistema que, en general, cuenta con protocolos robustos y profesionales altamente cualificados, destacando que España es el segundo país, tras Estados Unidos, en número de farmacéuticos acreditados en oncología.